תסמונת "מצבי כאב כרוניים חופפים" – הסבל והתעלומה מאחוריו…

מאת ד"ר רן קידר

לאחרונה הוכרה באופן רשמי תסמונת חדשה, בשם "מצבי כאב כרוניים חופפים". הלוקות בתסמונת סובלות ממספר כאבים כרוניים שונים במקביל, כגון: כאבי אגן כרוניים, פיברומיאלגיה, מיגרנות ועוד

כאב אגני כרוני (CPP) מוגדר ככאב באזור האגן הנמשך לפחות 6 חודשים. הגורם והמנגנונים הפאתו-פיסיולוגיים  ל- CPP הם לעתים קרובות מורכבים, עם הרבה סיבות חופפות ואבחנות נלוות .

הפתולוגיה העיקרית עשויה להיות אורולוגית, גינקולוגית, ממערכת העיכול, נוירולוגית או  במערכת השרירים -שלד. לעתים קרובות כמה ממערכות אלה מעורבות בבת אחת.

בנוסף, יש לעיתים קרובות מעורבות משמעותית של גורמים פסיכולוגיים, כולל דיכאון, חרדה, היסטוריה של התעללות פיזית ומינית, והחמרה בשל תגובות התמודדות פתולוגיות, אשר הידועה בהן היא  רגש הרות-אסון (catastrophizing).

כאב אגני כרוני מטיל בנוסף נטל פסיכו -חברתי משמעותי על החולה הספציפית ועל החברה כולה. ברמה האישית: איכות חיים ירודה, בעיות זוגיות, ירידה ביכולת תפקוד מיני, ונטל כלכלי.

כמו במצבי כאב כרוניים אחרים, חומרת הסימפטומים בנשים עם כאב אגני כרוני  אינה בהכרח תואמת  עם הפתולוגיה הפיזית, וההצלחה של טיפולים רפואיים וכירורגיים סטנדרטיים –  מוגבלת.

סימן ההיכר של CPP בחולות רבות הוא קיום של מספר סוגי כאב ואבחנה של מספר מחלות  אורגניות חופפות, יחד עם תחלואה רגשית נלווית .

בקרב הגורמים המטפלים בכאב אגני כרוני , גוברת ההכרה במספר מצבי כאב שונים המצויים ברמה גבוהה מאוד של חפיפה ושכיחות משותפת. יתר על כן, תחלואה חופפת זו שכיחה הרבה  יותר בקרב נשים מאשר בגברים! המשמעות היא שכל חולה ספציפית סובלת למעשה ממספר סוגי כאב!

התמודדות עם מספר כאבים כרוניים במקביל

התמודדות עם מספר כאבים כרוניים במקביל

לאחרונה הכירו המכון הלאומי האמריקאי לבריאות (NIH) והקונגרס האמריקני בתסמונת חדשה: "מצבי כאב כרוניים חופפים" (Chronic Overlapping Pain Conditions) . נכללות  בה בשכיחות משתנה ובצרופים שונים, המחלות הבאות:

  • כאב מפרק הלסת התחתונה (Temporomandibular Joint Disorder)
  • פיברומיאלגיה (FM)
  • תסמונת המעי הרגיז (IBS)
  • וולוודיניה
  • תסמונת עייפות כרונית (Myalgic Encephalopathy/CFS)
  • תסמונת שלפוחית ​​השתן הכואבת (IC/PBS)
  • אנדומטריוזיס
  • כאב ראש כרוני מסוג מתח (CTTH) ו/או מיגרנה
  • וכאבי גב תחתון כרוניים (CLBP)

מחצית מה- COPCs קשורים ישירות לאזור האגן (IC/PBS, IBS, vulvodynia, אנדומטריוזיס ו-CLBP). ברור כי גם אלה שאינם מערבים ישירות  את  אזור האגן, משפיעים על הסובלות מ-CPP.

נמצא כי מצבים חופפים אלה חולקים מנגנונים בסיסיים דומים של מבחינה נוירולוגית, אנדוקרינית, ואימונית (חיסונית) ומושפעים מאוד מגורמים ביו -פסיכו -סוציאליים: שכיחות יתר משפחתית, גורמים סטרסוגניים ביוגראפיים ואירועי חיים טראומטיים.

מנגנון חיוני להתפתחות תהליך ה"חפיפה" הוא  הפרעה בעיבוד גירוי הכאב במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, שנקרא Central Sensitization Peripheral and.

בעקרון מדובר בתגובה פרדוקסאלית : לאורך הזמן, כתוצאה מגרוי הכאב המתמיד ( כרוני) ובמקום לייצר תגובה של הפחתת כאב, התרגלות וחזרה לשגרה, פועלת מערכת העצבים ( המוח וחוט השדרה ), להעצמת הרגישות ופיתוח מנגנוני כאב נוספים.

 יותר נשים מגברים מושפעות מ- COPC ומדענים הציעו מספר סיבות לכך.

מחקרים מדעיים רבים  מראים כי להורמונים הנשיים השפעות מובהקות על  מנגנוני דלקת, תגובות למצבי לחץ, מצבים רגשיים וגם מערכות הכאב. לכל אלו היכולת  להגדיל או להקטין את תגובת הכאב.

קיימת השתנות פיסיולוגית בתגובה לכאב, כתלות בשלבי המחזור החודשי: נשים חוות שינויים בחומרת הכאב, סף הכאבים והסובלנות לכאב .  יתר על כן, מחקרי דימות אף הראו כי לגברים ולנשים יש קישוריות שונה בין אזורי מוח המעבדים רגש והכרה.

קידום הידע על המנגנונים שבאמצעותם הורמונים זכריים ונקביים משפיעים על הכאב יסייעו להבין מדוע הכאב נוטה להיות שכיח  יותר, וחמורים יותר  בנשים.

בגלל חוסר מודעות והכשרה, אבחון שגוי נפוץ. רופאים רבים אינם מודעים לקשר ההדדי של מצבים אלה. מערכות הבריאות שלנו מאורגנות בהתאם להתמחויות הרפואה, כלומר אורולוגים מטפלים בשלפוחית ​​השתן והכליות  בעוד שגינקולוגים מטפלים במצבים הקשורים לאברי הרבייה הנשיים . המומחים עורכים בדיקות אבחון עבור כל אחד מה- COPC , כל אחד בתחומו .

לדוגמא, אישה הסובלת מוולבודיניה ותסמונת המעי הרגיז יכולה לבקר בנפרד אצל רופא נשים וגסטרואנטרולוג מבלי שתהיה התייחסות של האחד לקיום הכאב "האחר" .

מבחינת המטופלת חשוב להציף קיום  כאב "אחר"/ חופף  או מצוקה נוספת בכל הערכה רפואית , גם אם לכאורה נראה לא קשור.

יותר נשים מגברים סובלות מהתסמונת

יותר נשים מגברים סובלות מהתסמונת

אנדומטריוזיס ומצבי כאב כרוני חופפים

כאבים הקשורים לאנדומטריוזיס והמנגנונים האחראים על תחילתו והפיכתו לכרוני  הם מורכבים וקשים לטיפול.

כאבים הקשורים לאנדומטריוזיס נחווים כדיסמנוריאה (כאבי מחזור), כאבים מחזוריים הקשורים לתפקוד האיברים הכוללים כאב במתן שתן (Dysuria) , כאב במתן יציאות (Dyschesia)  כאב בקיום יחסים (Dyspareunia)  וכאבי אגן קבועים .

ידוע מזה כבר כי המתאם בין הסימפטומטולוגיה של כאב לבין  היקף המחלה מבחינה אנטומית הוא חלש .

בנוסף להשפעות המקומיות של המחלה, כאבים הקשורים לאנדומטריוזיס מתפתחים ומתגברים כתוצאה של מנגנוני הריגוש ההקפי והמרכזי שהוזכרו קודם לכן .

לאנדומטריוזיס נלווים לעיתים קרובות  תסמונת כאבי שלפוחית ​​השתן, תסמונת המעי הרגיז, כאבים ממקור שרירי רצפת האגן,  וולוודיניה, ובאופן מפתיע גם פיברומיאלגיה, כאבי ראש ואף כאבי מפרק הלסת התחתונה .

חשוב שאנשי מערכות הרפואיות וגם הנשים החולות, יכירו במגבלות ההבנה הנוכחית שלנו לגבי כאב הקשור לאנדומטריוזיס ובמורכבות הכאב בנשים הסובלות מתסמונות כאב חופפות .

חשוב שההערכה והטיפול יתבצעו במרכזים רב מקצועיים  בעלי ניסיון בטיפול בכאב מסוגים אלו.

הגישה האבחנתית והטיפולית צריכה לשים את המטופלת במרכז. הטיפול צריך להיות פרטני  להתייחס לרצונותיה ולצרכיה של המטופלת, מתוך הכלה, העדר שיפוטיות ושקיפות מלאה באשר למצבה הרפואי , דרכי הטיפול וסיכויי ההצלחה .

במקרה של אנדומטריוזיס ותסמונות כאב חופפות, הטיפול צריך להגדיר מטרות רחבות ולהישען על אסטרטגיה רב תחומית .

מומלץ להיזהר בכל הנוגע להתערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות להפחתת הכאב. במידה והתערבות כירורגית היא הכרחית – חשוב שתתבצע ע"י צוות מיומן מאד .