התרופה Orilissa (Elagolix) עבור חולות אנדומטריוזיס

מאת ד"ר רן קידר

אנדומטריוזיס היא מחלה דלקתית, תלויה באסטרוגן, הפוגעת ב-6-10% מהנשים בגיל הפוריות. היא מאופיינת בנוכחות רקמה דמוית רירית הרחם מחוץ לחלל הרחם, לרוב על אברי האגן והצפק האגני. הביטוי הקליני העיקרי של המחלה הוא כאבי אגן כרוניים ואי פוריות.

התסמינים העיקריים ,בהיבט של  כאבי האגן ,כוללים כאבי ווסת (דיסמנוראה Dysmenorrhea), כאב בקיום יחסי מין (דיספראוניה Dyspareunia), כאב אגני קבוע שאינו תלוי ווסת  (Non Menstrual Pelvic Pain). פחות נפוצים כאבי בטן דיפוזיים, תפיחות הבטן וכאבי מערכת עיכול(Dyschezia), כאבי גב וסאקרום ,כאבי מע. שתן (Dysuria) ותסמינים אחרים של כאב .

כאבים הקשורים לאנדומטריוזיס עלולים להיות חמורים מאד, לגרום לפגיעה תפקודית קשה במסגרות עבודה ומשפחה, לפגוע בזוגיות, להוביל לירידה באיכות החיים ולמצוקה רגשית .

אפשרויות הטיפול בכאב ממקור אנדומטריוזיס הן:

  1. ניתוח, בד"כ לפרוסקופי , לכריתת/ הרס מוקדי המחלה וציסטות שחלתיות, הפרדת הידבקויות שיקום האנטומיה האגנית ותפקוד אברים חיוניים כמי מעי, שופכנים ושלפוחית ואף עצבי האגן.
  2. טיפול תרופתי
  3. טיפול משלים: פיזיותרפיה, תזונה, טיפול נפשי ורפואה משלימה .

ההחלטות הטיפוליות צריכות להילקח בראיה אינדיבידואלית של המטופלת. יש לשקול את הפרזנטציה הקלינית (למשל: כאב, עקרות, מסה ציסטית אגנית), חומרת הסימפטומים, הקף המחלה והמיקום האנטומי שלה, רצון להרות, גיל המטופלת, תופעות לוואי של תרופות, שיעורי סיבוכים כירורגיים ועלות. כהנחת בסיס -יש לראות באנדומטריוזיס כמחלה כרונית הדורשת תוכנית ניהול לכל החיים, במטרה למקסם את השימוש בטיפול רפואי ולהימנע מהליכים כירורגיים חוזרים ונשנים.

אף על פי שטיפול ניתוחי יכול להוביל לשיפור בכאבים, לפחות 50–75% מהנשים זקוקות לטיפול תרופתי (משככי כאבים ו/או טיפולים תרופתיים הורמונאליים) כטיפול מניעתי לכאב או בגלל הישנות הכאב תוך 2-5 שנים לאחר הניתוח .

אפשרויות הטיפול התרופתי, כוללות נוגדי דלקת לא-סטרואידים, גלולות למניעת הריון משולבות, תכשירים פרוגסטטיביים פומיים או בהזרקה, אנלוגים של הורמון משחרר-גונדוטרופין (GnRH Analogues) ומעכבי ארומטאז (AI). מכיוון שאין נתונים התומכים בטיפול או בשילוב טיפול אחד על פני אחר, בחירת הטיפול מבוססת על חומרת הסימפטומים, העדפות המטופלות, תופעות לוואי תרופתיות, יעילות אינדיבידואלית של הטיפול, צרכי מניעת הריון, עלויות וזמינות.

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs), גלולות משולבות אסטרדיול ופרוגסטין או גלולות המכילות פרוגסטין-בלבד, משמשות בדרך כלל כטיפולים ראשונים בכאב הקשורים לאנדומטריוזיס.

טיפולי קו שני, בהעדר השפעה מספקת או בשל תופעות לוואי, כוללים תכשירים פרוגסטטיביים פומיים שונים מהנ"ל כמו דיאנוגסט, או פרוגסטינים בתכשירים להזרקה

בהעדר יעילות  או בנוכחות כאב בדרגה קשה, ניתן לטפל באנלוגים של הורמון משחרר-גונדוטרופין (GnRH Analogues). מעכבי ארומטאז מוספים רק בכישלון קו זה.

לכל התכשירים המצוינים – תופעות לוואי, המהוות גורם לנטישת הטיפול, יחד עם חוסר יעילות מספקת במניעת כאב.

למרות שאגוניסטים לרצפטור GnRH יעילים מאד להפחתת דיסמנוריאה ו-NMPP, הם גורמים לדיכוי אסטרוגן עמוק הקשור לתופעות לוואי בלתי נסבלות, כולל דלדול עצם. לכן השימוש מצריך מתן מקביל של  Add-back  או הגבלת משך הטיפול. חסרון נוסף שלהם הוא חוסר היכולת לשלוט ברמת הדיכוי האסטרוגני וביצוע התאמה של המינון בהתאם לתופעות הלוואי.

אלגוליקס, תרופה אנטגוניסטית לקולטן ל-GnRH

אלגוליקס הינה תרופה הניטלת פומית ומדכאת הפרשה של FSH, LH, אסטרדיול ופרוגסטרון באופן תלוי מינון. אושרה לשימוש  החל מ-2018. משווקת בישראל החל מ2020.

בניגוד לאנאלוגים לקולטן GnRH, ניתן לשנות ולשלוט במינון התרופה על מנת להשיג דיכוי הורמונלי חלקי או מלא. אלגוליקס נספגת במהירות ומסולקת מהר כך שניתן לשלוט בצורה יעילה על רמות התרופה לצורך השגת דיכוי הורמונלי בהתאם לקליניקה ולסימפטומים של המטופלת.

היעילות והבטיחות של אלגוליקס כטיפול יעיל בכאבים הקשורים באנדומטריוזיס הודגמו בשני מחקרי פאזה 3 מקבילים אשר נמשכו שישה חודשים ובשני מחקרי המשך לשישה חודשים נוספים. ההיענות לטיפול הייתה גבוהה מאוד.

טיפול באלגוליקס לעומת אינבו הוביל לשיפור משמעותי קלינית ותלוי מינון בדיסמנוריאה וכאבי אגן שאינם קשורים לווסת, במקביל לירידה בשימוש בתרופות כנגד כאבים כולל אופיאטים.

באופן מובהק סטטיסטית, יותר נשים דיווחו על שיפור סובייקטיבי "גדול מאוד" או "גדול" בכאבים הקשורים לאנדומטריוזיס בקבוצת האלגוליקס לעומת קבוצת האינבו. לא רק זאת, המטופלות באלגוליקס, אשר הגיבו לטיפול דיווחו גם על שיפור מובהק במדדי איכות חיים ושיפור ברמת תפקוד במסגרות עבודה ומשפחה.

גם לאלגוליקס תופעות לוואי הנובעות מחסר אסטרוגני, כולל תופעות ואזו-מוטוריות (גלי חום), שינויי מצב רוח, דלדול עצם והחמרה בפרופיל שומני דם. תוספת Add back נחוצה. יחד עם זאת, היכולת לאזן בין יעילות לנסבלות התרופה על ידי שינוי המינון והעובדה שהתרופה ניטלת פומית משפרות ללא ספק את ההיענות לטיפול. ככל הנראה, השימוש באלגוליקס כרוך בפחות תופעות לוואי מאשר תרופות אגוניסטיות ל-GnRH .

מניסיוני המצומצם אמנם עדיין, בארץ, חוות דעת של עמיתים מחו"ל ומן הנתונים העולים מן המחקרים הקליניים, אני יכול להעריך כי אלגוליקס מאופיינת ביעילות טובה מאד בהפגת תסמיני כאב של אנדומטריוזיס משולבת עם סבילות מצד המטופלות וגמישות רבה של המטפלים.